تاثیر ضریب ریالی بر بیمه‌های درمان تکمیلی
عصر بانک؛سید مجتبی عطری دارای مدرک دکترای پزشکی و عضو هیات‌مدیره بیمه دانا و پزشک معتمد سابق این شرکت اینک نماینده سندیکای بیمه‌گران در کمیته سه جانبه وزارت بهداشت، نظام پزشکی و سندیکای بیمه‌گران است. او طرح تحول نظام سلامت و تاثیر آن بر بیمه‌های درمان تکمیلی را که توسط بیمه‌های بازرگانی ارائه می‌شود، تشریح کرد.
عطری ابتدا درخصوص اهداف «طرح تحول نظام سلامت» گفت: کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های تحت پوشش وزارت بهداشت و حمایت مالی شهروندان در برابر هزینه‌های سلامت با محوریت اقشار آسیب‌پذیر از طریق ساماندهی خدمات بیمارستانی و حمایت مالی از بیماران در بیمارستان‌های دولتی هدف اصلی طرح تحول نظام سلامت بود.
وی با بیان اینکه طبق این برنامه، پرداخت مستقیم از جیب بیماران بستری شده (فرانشیز) بیمه‌ای به 10 درصد در بیمارستان‌های دولتی و 5درصد در مورد روستاییان و اقشار آسیب‌پذیر کاهش یافت، افزود: جلوگیری از ارجاع بیماران برای خرید دارو، لوازم مصرفی پزشکی و خدمات تشخیصی درمانی به خارج بیمارستان، ساماندهی بازار تجهیزات پزشکی کشور از لحاظ قیمت و کیفیت و نحوه تامین آنها، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم و حذف زیرمیزی و پرداخت‌های غیررسمی کلیات طرح تحول نظام سلامت را تشکیل می‌دهد.
عطری ادامه داد: این درحالی است که مسوولان وزارت بهداشت پس از 20 سال، ملاک ارزش‌گذاری تعرفه‌های درمانی در کشور را تغییر دادند.
وی با اشاره به اینکه این اقدام، زیرساختی برای فاز سوم تحول در نظام سلامت کشور شد و براساس آن بخش زیادی از خدمات درمانی، دارای تعرفه‌های مشخص و قانونی شدند، یادآورشد: ارزش برخی خدمات درمانی واقعی و با برخی پزشکان زیرمیزی‌بگیر مقابله شد.
دبیرکارگروه درمان سندیکای بیمه‌گران ایران درخصوص جایگزینی کتاب ارزش نسبی به جای کتابCPT (که به کتاب کالیفرنیا معروف است) توضیح داد: با توجه به ثابت ماندن ضریب ریالی (K) طی چند سال گذشته و ایراداتی که در کتاب CPT (کتاب مبنای کدگذاری خدمات) مطرح شده بود و به‌منظور واقعی‌تر کردن تعرفه‌های خدمات تشخیصی درمانی، تصمیم به بازنگری در کتاب مزبور گرفته شد و با توجه به تغییرات اساسی ایجاد شده، می‌توان گفت کتاب فوق بومی سازی شده و در حال حاضر کتاب ارزش نسبی خدمات (RVU) به‌عنوان کتاب مرجع در محاسبه خدمات تشخیصی و درمانی مورد استفاده قرار می‌گیرد. نحوه محاسبه هزینه خدمات به این صورت است که ارزش نسبی خدمت مندرج در کتاب در ضریب ریالی (K) که هرساله توسط هیات محترم وزیران تصویب و ابلاغ می‌شود، ضرب و مبلغ مورد نظر به‌دست می‌آید.
در سال‌جاری ضریب ریالی کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت در بخش دولتی بر مبنای هر K معادل 88 هزار ریال محاسبه می‌شود و سقف ضریب ریالی در بخش خصوصی برای خدمات جراحی، بیهوشی، داخلی و فیزیوتراپی 380 هزار ریال تعیین شده است، برای مثال حق‌الزحمه جراح در مورد عمل آپاندیس در کتاب قدیم با کد 10 و در کتاب جدید با کد 30 محاسبه می‌شود. همچنین تعیین سقف ضرایب ریالی در مراکز استان‌ها و شهرستان‌های تابعه به کارگروه 5 نفره متشکل از نمایندگان استانداری، دانشگاه علوم پزشکی استان، سازمان نظام پزشکی استان، سازمان‌های بیمه‌گر پایه استان و بیمه مرکزی (به‌عنوان نماینده بیمه‌های تکمیلی استان) سپرده شده است که متاسفانه به‌دلیل نداشتن متولی، تعیین و اعلام این ضرایب با تاخیر طولانی مواجه شده است.
وی درخصوص افزایش هزینه‌های طبی و جراحی گفت: بررسی‌های اولیه کارشناسی نشان‌دهنده این بود که در مجموع هزینه‌های بیمارستانی بین 70 تا 80 درصد افزایش یابد.
دبیرکارگروه درمان سندیکای بیمه‌گران درپاسخ به این پرسش که مشکل شرکت‌های بیمه بازرگانی از کجا آغاز شد، تصریح کرد: مشکل زمانی به وجود آمد که طبق مصوبه هیات دولت باید بارمالی ناشی از عملیاتی شدن کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای سازمان‌های بیمه سلامت ایران و تامین اجتماعی نیروهای مسلح از محل صرفه‌جویی مالی ناشی از اجرای طرح تحول سلامت و اعتبارات هدفمندسازی یارانه‌های دراختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین شود ولی بار مالی ایجاد شده برای سازمان تامین اجتماعی و سایر نهادهای بیمه‌گر از جمله شرکت‌های بیمه بازرگانی از محل منابع داخلی آنها تامین شود.
عطری تصریح کرد: این درحالی است که بیمه‌های بازرگانی منابع داخلی برای این مساله در اختیار نداشته و از قبل نیز در جریان میزان افزایش تعرفه‌ها قرار نگرفته بودند و قراردادهای قبلی خود را که دارای دوره‌های یکساله هستند براساس تعرفه‌های قدیمی تمدید کرده و پرداخت خسارت نیز صرفا از محل دریافت حق بیمه‌ها صورت می‌پذیرد، بنابراین در تامین منابع دچار مشکلات جدی شدند. با این حال به‌عنوان یکی از اولین نهاد‌ها حمایت خود را از طرح تحول سلامت اعلام و برخی از خواسته‌های خود را نیز اعلام کردند؛ از جمله امضای تفاهم‌نامه با وزارت بهداشت در خصوص انعقاد قرارداد با کلیه بیمارستان‌های دولتی وابسته به وزارت بهداشت به‌طوری‌که در صورت اجرایی شدن، بیمه‌شدگان دارای پوشش بیمه تکمیلی بدون پرداخت هیچ‌گونه وجهی از خدمات بیمارستان‌های دولتی استفاده می‌کردند که متاسفانه تاکنون این امر اجرایی نشده است. از دیگر خواسته‌های شرکت‌های بیمه بازرگانی به‌منظور تعدیل نرخ حق بیمه و عدم افزایش ناهمگون حق بیمه‌ها، عدم اعمال مالیات بر ارزش افزوده بحق بیمه‌های درمانی است که با وجود پیگیری‌های متعدد این مساله نیز به سرانجام نرسیده است.
به گفته عطری طرح تحول نظام سلامت از نظر بیمه‌های بازرگانی اقدام قابل تقدیری است که در صورت اجرای صحیح و تعامل و همکاری نهادهای ذی‌ربط، مشکلات بسیاری را مرتفع خواهد کرد و انتظار شرکت‌های بیمه این است که قبل از تصویب و اجرای این‌گونه طرح‌ها، در جریان امر قرار گرفته و ضمن ارائه نظرات مشورتی، خود را نیز آماده کنند.
وی تصریح کرد: براساس نظر کارشناسان صنعت بیمه کتاب ارزش نسبی خدمات نیاز به بازنگری مجدد به‌ویژه در برخی خدمات نظیر اقدامات بیهوشی، خدمات اینترنشنال قلبی و ویزیت و مشاوره در بیمارستان‌ها دارد که در مقایسه با سایر خدمات رشد ناهمگونی دارند.
وی درخصوص قرارداد بیمه‌های بازرگانی با بیمارستان‌های خصوصی یادآور شد: بیمارستان‌های خصوصی سال‌ها است ضمن انعقاد قرارداد با بیمه‌های بازرگانی همکاری دارند و با توجه به حجم خسارت پرداختی درمان توسط شرکت‌های بیمه بازرگانی که در سال گذشته بالغ بر 3 هزار میلیارد تومان بوده و با عنایت به مهلت یک‌ماهه بابت رسیدگی و پرداخت خسارت به بیمارستان‌های طرف قرارداد، بالطبع وجود بخشی از مطالبات به این‌گونه مراکز طبیعی است، ولی با این حال برنامه‌هایی در دست اقدام است که اولا میزان بدهی هر شرکت به بیمارستان‌ها به‌صورت برخط مشخص باشد و ضمنا این مدت نیز کوتاه‌تر شود، از جمله اقداماتی که در این راستا در دست انجام است می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
1- تدوین شیوه‌نامه استاندارد رسیدگی به اسناد درمانی با همکاری سندیکای بیمه‌گران و وزارت بهداشت که درصورت نهایی شدن از اعمال کسورات بی‌مورد یا شارژ هزینه‌های اضافی جلوگیری می‌کند.
2- گلوبال‌سازی خدمات جراحی شایع که این امر با هماهنگی وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی، بیمارستان‌های خصوصی و سندیکای بیمه‌گران عملیاتی خواهد شد که خود سبب تسریع در رسیدگی و پرداخت هزینه‌های درمانی خواهد شد.
3- برخط شدن اطلاعات بین شرکت‌های بیمه و کلیه مراکز تشخیصی و درمانی به‌ویژه بیمارستان‌ها که در این زمینه مدیریت IT وزارت بهداشت اقدامات قابل تقدیری انجام داده است که با ورود شرکت‌های بیمه و بیمارستان‌های خصوصی به این مجموعه حلقه فوق تکمیل خواهد شد و امکان تحلیل اطلاعات و برنامه‌ریزی‌های دقیق نیز فراهم می‌شود.